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一．布景

脓毒症是一种严重的感染性疾病，跟随全身炎症反映和多脏器功能勇猛，是ICU患者发病和逝世的主要原因，威逼环球健康。最新盘考发现，内皮糖萼毁伤是导致脓毒症微轮回勇猛和内皮毁伤的蹙迫机制之一，保护内皮糖萼对保管器官功能起蹙迫作用[1]。

二．与内皮糖萼毁伤

▌2.1内皮糖萼的结构和功能

糖萼是细胞外的多糖结构，经常由糖卵白和卵白聚糖构成。内皮糖萼由血管内皮细胞合成，如图1所示，在血管壁结构的内侧，内皮糖萼形成了一齐分隔血流和血管壁的障蔽[2]。这说念障蔽的具体因素包括卵白聚糖（PG）骨架和糖胺聚糖（GAG）侧链[包括硫酸乙酰肝素（HS）、硫酸软骨素（CS）、硫酸皮肤素（DS）、硫酸角质素（KS）和透明质酸（HA）中分子]，他们共同参与了内皮糖萼的生理功能。此外，内皮糖萼层不错吸附血流中的白卵白、调遣卵白、抗凝血酶III等物资，判辨愈加平庸的生理活性[3]。

图1 内皮糖萼位于血管壁内侧

内皮糖萼的主邀功能不错概述为和障蔽。内皮糖萼动作血管的传感器，参与血流切应力的机械嗅觉-机械传导，激活血管一氧化氮的合成，促进血管膨胀，改善把稳。动作障蔽，糖萼因其结构特征和GAG的负电荷特征，不错防止大于70kda的分子和阳离子流出血管，也能拒抗细菌、病原体（大多细菌和病毒名义带负电荷）及肿瘤细胞的袭击[2]。此外，内皮糖萼还能参与血管通透性调遣、保管血浆胶体浸透压、参与炎症反映，对保管血管的生理功能起到蹙迫作用[1]。

▌2.2 脓毒症中的内皮糖萼毁伤

生理情况下，内皮糖萼具有自我成就功能；而脓毒症时期，内皮糖萼毁伤加重，功能失调，导致机体毛细血管渗漏。盘考[4]袒露，打针内毒素后内皮糖萼的厚度从0.6mm降至0.3mm，同期血浆中GAG因素加多，这为脓毒症时期内皮糖萼降解提供了临床笔据。如图2所示，跟着盘考真切，照旧有多条通路阐明与脓毒症时期糖萼降解关联，引起内皮糖萼GAG侧链的降解和PG骨架的裂解：

脓毒症时期，体内炎症介质如肿瘤坏死因子-α（THF-α）、血管生成素-2（Ang-2）无数开释，引起白细胞粘附，加重炎症反映和内皮毁伤。

基质金属卵白酶（MMPs）和去整合素金属卵白酶（ADAMs）家眷的部分红员在脓毒症中激活，引起内皮糖萼的PG骨架裂解。

脓毒症时期，肝素酶-1（HPSE-1）被激活，它促进硫酸肝素多糖降解为短链寡糖，导致GAG从内皮糖萼零散。

非酶水解道路也会变成内皮毁伤，尤其是脓毒症休克患者出现，活性氧加多，激勉氧化应激，进一步加重内皮糖萼毁伤[4]。

图2 脓毒症时期内皮糖萼的变化

内皮糖萼的毁伤导致一系列病理变化，血管通透性加多、组织水肿、低血容量等。这些经过的临床进展因受累器官而异：在肺部，内皮糖萼的缺失会导致中性粒细胞粘附性加多，依赖HPSE-1道路，加重肺毁伤和ARDS。在肾脏，践诺证明脓毒症时期肾小球HPSE-1的激活和肾毁伤同期发生。此外，在胃肠说念则体现为炎症及肠说念障蔽龙套等并发症[4]。

三．保管内皮糖萼齐备性，

优化脓毒症管理

脓毒症和内皮糖萼毁伤息息关联，保护内皮糖萼的齐备性有助于优化脓毒症管理。现在脓毒症支持包括液体管理、抗感染药物支撑、机械通气和扶助支持方方面面，《拯救脓毒症领略：2021年外洋脓毒症和脓毒性休克管理指南》[5]中部分支持提议与糖萼保护计谋相一致[1]。

▌3.1液体均衡支持：东说念主血白卵白保管内皮糖萼功能

白卵白动作一种蹙迫的血浆卵白，具有保管胶体浸透压和血容量的作用。频年来，对于东说念主血白卵白在脓毒症患者中的应用逐步受到顺心。东说念主血白卵白在脓毒症患者的液体复苏中可动作灵验的复苏液体，尤其在低白卵白血症患者中，大约改善预后。《拯救脓毒症领略指南》推选脓毒症和脓毒性休克患者摄取无数晶体液支持时使用东说念主血白卵白[5]。国内最新《东说念主血白卵白在危重症患者应用众人共鸣》[6]指出脓毒症患者使用东说念主血白卵白进行液体复苏是安全的，并可能裁减逝世率；低浓度（4%或5%）和高浓度（20%或25%）的东说念主血白卵白均可用于脓毒症患者的液体复苏。一项基于MIMIC数据库的回顾性分析[7]纳入11263例脓毒症重症患者，探究东说念主血白卵白输注对脓毒症预后的影响。如图3，收尾袒露东说念主血白卵白聚会晶体液支持组患者28天生活率和60天生活率权贵高于仅晶体液支持组（P均<0.001）。输注东说念主血白卵白为脓毒症患者带来获益，其机制通过内皮糖萼保护等道路罢了。

图3 东说念主血白卵白输注改善患者生活

最新临床前瞻性盘考袒露，脓毒症患儿中低白卵白血症与微轮回变化、血管通透性和内皮糖萼降解进度之间存在关联。如图4，和血鲜明卵白宽泛组比拟，低白卵白血症患儿把稳范围区域（PBR，该数据与内皮糖萼厚度成反比，越高代表内皮糖萼越薄）更高（P<0.01）、Ang-2更高（P=0.04）[8]。此外，动物盘考袒露，和未使用东说念主血白卵白保护组比拟，东说念主血白卵白溶液保护组豚鼠腹黑再把稳后，冠状动脉内白细胞粘附变化更小（P<0.05）、水肿发生率低（P<0.05），糖萼零散减少，指示东说念主血白卵白可能通过加强糖萼来崇尚血管内皮功能[9]。

图4 低白卵白血症组患者PBR权贵高于血鲜明卵白宽泛组

东说念主血白卵白保护内皮糖萼和崇尚微轮回的蹙迫作用通过以下机制罢了[10]：

东说念主血白卵白的电荷性使其与内皮糖萼细致伙同，缓解血流传导作用劲，防护糖萼零散。

同期，东说念主血白卵白是决定血浆胶体浸透压的主要因素，有助于保管糖萼层的褂讪。

此外，东说念主血白卵白分子的硫醇基团可断根ROS等解放基，和铜离子伙同后可判辨抗氧化作用。

东说念主血白卵白具有免疫调遣功能，可与细菌家具伙同并调遣细胞因子的产生。

东说念主血白卵白可运送鞘氨醇-1-磷酸（S1P）到内皮细胞罢了保护作用。S1P 通过扼制金属卵白酶的活性来保护内皮细胞，通过减少 GAG 降解和零散来褂讪糖萼，同期可影响β-catenin等的抒发调遣障蔽功能。

综上，东说念主血白卵白可能通过内皮糖萼功能保护，以及断根解放基、免疫调遣和抗炎作用等道路支持脓毒症。除了东说念主血白卵白外，用于液体均衡支持的簇新冰冻血浆（FFP）对糖萼具一定保护作用，具体机制有待盘考，合成胶体对糖萼是否具有保护作用则鲜有报说念[1]。

▌3.2 药物支持：脓毒症支持药物对内皮糖萼的保护作用

在脓毒症的药物支持中，不仅需要针对感染进行抗菌支持，还需多种药物对患者多认识调整：如皮质激素（氢化可的松）升血压支持、抑酸药等防护应激性溃疡、胰岛素截止血糖、碳酸氢盐调动代谢性酸中毒[5]。现在，糖皮质激素、维生素C和硫胺素聚会用于脓毒症支持（经常称为“脓毒症鸡尾酒疗法”）引起了平庸顺心。其中，糖皮质激素和维生素C对保管内皮糖萼功能也起到蹙迫作用。

糖皮质激素因其抗炎、免疫调遣和血管活性调遣等多重作用，在脓毒症支持中始终受到顺心。此外，其对脓毒症的支持作用可能和内皮糖萼保护道路关联。Chappell等盘考[11]通过肿瘤坏死因子率领的动物模子证明，氢化可的松和抗凝血酶对内皮糖萼具有保护作用。糖皮质激素对内皮糖萼的褂讪性成心作用有待在脓毒症患者中进一步验证[4]。

糖皮质激素在脓毒症支持的使用获取国表里指南推选[5]。一项回顾性队伍盘选取发现，在脓毒症休克患者中，若是在使用血管活性药物进步12小时后才运运用用氢化可的松，可能会加多短期和始终的逝世风险，并蔓延入院时候[12]。这一收尾指示，糖皮质激素可能更适配合为早期支持工夫，而非仅用作挽救性措施。2021年《拯救脓毒症领略指南》[5]和2024年更新的诊疗活动[13]对糖皮质激素的应用给出了肖似的推选意见。

新兴鸡尾酒疗法中，维生素C动作强效抗氧化剂，大约断根解放基、减弱炎症反映，并通过增强血管内皮功能和普及对儿茶酚胺的敏锐性来改善微轮回[14]，近期，维生素C对糖萼的保护作用也获取盘验阐明。一项纳入了 23例脓毒症患者的随即对照进修收尾袒露，与劝慰剂比拟，维生素C输注后患者毛细血管PBR权贵较低（即把稳范围区域，值越低代表内皮糖萼层越厚），且6小时内微血管把稳比例更高（微轮回更佳）[15]。

然而，高剂量的维生素C输注存在争议，不被指南提议用于脓毒症支持[5]。现在，鸡尾酒疗法仍然被视为一种探索性的支持计谋，其临床应用需要严慎接头。

四． 总结

脓毒症的发生发展和内皮糖萼的变化密切关联，了解脓毒症内皮糖萼毁伤关联机制可能为优化脓毒症支持提供契机。现在的脓毒症支持工夫中，东说念主血白卵白主导的液体复苏和氢化可的松及维生素C等药物的选用，在崇尚内皮糖萼齐备性、减少微轮回毁伤，改善患者预后中起到蹙迫作用。将来需要更多的大限度进修来验证这些疗法的灵验性和具体机制，进一步优化脓毒症的支持计谋。

众人简介

尹海燕评释，主任医师，博士生导师

暨南大学附属第一病院副院长、危险重症医学部主任、重症医学科主任

宇宙五一巾帼尖兵、广东省先进女员工个东说念主

顽抗新冠肺炎疫情-宇宙三八红旗头、广东省先进个东说念主

广东省隆起后生医学东说念主才、广州市医学重心东说念主才

国度卫健委医疗救急责任众人构成员（重症医学科）

中国女医师协会重症医学专委会常委兼文告长

中华医学会重症医学分会宇宙委员

广东省医学栽种协会重症医学专委会主任委员

广州市医学会重症医学分会主任委员

广东省医学会重症医学分会副主任委员

广东省医学会肠外肠内养分学分会副主任委员

广东省医师协会休克专委会副主任委员

《加拿大叫吸杂志》、《滚动重症医学（英文）》、《重症医学（英文）》通信编委

谷万杰，博士

暨南大学附属第一病院ICU

以第一作家在中科院1区TOP期刊发表数十篇SCI论文，H指数27，盘考效果被国表里指南如SSC脓毒症指南等援用

参考文件：

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审批编码：VV-MEDMAT-111881审批时候：2024年10月

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